Utredning

Vilka patienter kan vara aktuella för utredning och behandling av osteoporos?

Osteoporospatienter finns inom de flesta specialiteter men framförallt inom allmänmedicin, ortopedi, geriatrik, endokrinologi och reumatologi.

Inom alla grupper kan finnas patienter som har en underliggande orsak till osteoporos, dvs sekundär osteoporos. Det betyder att patienterna kommer in i sjukvården via olika vägar; genom ortopedisk akutklinik, primärvården där man upptäcker andra riskfaktorer eller via annan specialitet på grund av sin grundsjukdom.

Sekundärprevention genom systematisk och strukturerad identifiering inom ramen för en frakturkedja och med hjälp av en frakturkoordinator (osteoporoskoordinator) syftar i första hand på att snabbt hitta och initiera förebyggande åtgärder hos de som nyligen genomgått en fraktur, inte minst för att dessa har en mycket hög risk för nya frakturer inom bara något år. Sekundärprevention i form av s.k. frakturkedjor får högsta möjliga prioritet i nationella riktlinjer om osteoporos från Socialstyrelsen (3).

Primärprevention och systematisk riskvärdering syftar till att identifiera och behandla de som ännu inte haft någon fraktur, det kan vara svårare och bygger på att man känner till och frågar om riskfaktorer men är särskilt viktigt när det gäller de med andra sjukdomar som är kopplade till hög risk.

I nationella riktlinjer om osteoporos från Socialstyrelsen (3) ges mycket hög prioritet (2 av 10) att bedöma frakturrisk, t.ex. med FRAX vid misstänkt osteoporos eller hög frakturrisk, vilket innebär att även andra högriskgrupper, utöver äldre personer med fraktur, bör bedömas utifrån frakturrisk. För att kunna veta om en person tillhör en högriskgrupp behöver man inhämta information om riskfaktorer (så som p.o. kortisonanvändning, ärftlighet, rökning, sjukdomar som kan ge osteoporos och/eller ökar frakturrisken). Nyligen utförda evidensgenomgångar har visat ett det föreligger moderat evidens för screening för osteoporos eller hög frakturrisk och att screening har positiva effekter som därför rekommenderas för postmenopausala kvinnor (8, 9). Således föreligger en betydande klinisk nytta att screena postmenopausala kvinnor för osteoporos eller hög frakturrisk, vilket lämpligen kan utföras med FRAX, med hänsyn tagen till de fördelar och brister som verktyget har(10).

Den stora gruppen av patienter som är viktigast att utreda för misstänkt osteoporos är de som redan har råkat ut för en första osteoporosrelaterad fraktur, nyligen eller tidigare, för att minska risken för nya frakturer. En annan stor patientgrupp är de som är aktuella för peroral behandling med kortison.

Med osteoporosrelaterade frakturer menas frakturer som oftast uppstått vid låg belastning såsom fall i samma plan eller vid annan låg energi, men det är bättre att vara inkluderande eftersom energinivån kan vara svår att skatta. Dessutom har flera studier visat att sambandet med låg bentäthet föreligger på liknande sätt för både hög- och lågenergifrakturer (11, 12). Andra benämningar kan också vara osteoporosfraktur, lågenergifraktur, fragilitetsfraktur eller benskörhetsfraktur. Typiska osteoporosrelaterade frakturer, s.k. Major Osteoporotic Fracture – MOF, är fraktur i handled, överarm, bäcken, höftled och kota. Både MOF och icke MOF medför en liknande risk för ny fraktur och en hög andel av patienter från bägge kategorierna har behandlingsindikation när man tar hänsyn till bentäthet och kliniska riskfaktorer (13, 14) talandes för att man bör handlägga patienter ur båda grupperna på likartat sätt.

Frakturriskbedömning

Riskvärderingen måste vara individuell och ta hänsyn till patientens hela riskprofil. Det innebär att särskilt ålder och genomgången fraktur spelar stor roll. I många fall har patienten uppenbart hög frakturrisk och behandling är tydligt motiverad. Detta gäller tex äldre patienter med kotfraktur, höftfraktur eller som ska få kortisonbehandling i hög dos och äldre patienter med fraktur i kombination med andra riskfaktorer.

I andra fall är indikationen för utredning och behandling inte lika tydlig. Kvantifiering av risk kan göras med olika verktyg, där Fracture Risk Assessment Tool FRAX är det mest använda. FRAX är en webbaserad riskkalkylator för beräkning av absolut risk för höftfraktur och osteoporosfraktur (kot-, underarms-, höft- eller överarmsfraktur). FRAX kan användas utan eller med bentäthetsvärde från lårbenshals (10). Vid en initial riskvärdering behöver FRAX kompletteras för att täcka särskilt fallbenägenhet och annan sjuklighet.

FRAX kan användas hos män och kvinnor 40-90 år gamla, men uppskattningen av frakturrisken är beräknad på behandlingsnaiva individer och avspeglar sannolikt inte en korrekt risk om personen har eller har haft behandling med osteoporosläkemedel. FRAX-risken är starkt beroende av ålder vilket exemplifieras i tabellen. Exemplen i tabell 1 visar också att fraktur och kortison tillhör de starkaste riskfaktorerna medan rökning spelar mindre roll.

FRAX har begränsningar och tar bland annat inte hänsyn till frakturtyp (t.ex. tidigare kotfraktur medför ökad risk jämfört med andra frakturer), antal tidigare frakturer (fler frakturer ökar risken mer än en fraktur), tid sedan fraktur (frakturrisken är högst nära inpå frakturen och avtar med tiden), bentäthetsvärde i ländrygg, fallrisk , dosen av kortison, antal cigaretter eller mängden alkohol per dag. Vid en skattning av risk bör man därför väga in om patientens samlade riskbild ökar eller minskar den uppskattade risken med FRAX. I ett gränsfall för behandling baserat på FRAX, bör förekomst av någon eller flera av riskfaktorerna ovan väga över för beslut om behandling.

Det nya verktyget FRAX Plus (https://www.fraxplus.org/frax-plus) gör det möjligt att justera 10‑årsrisken för fraktur utifrån fler riskfaktorer än tidigare. Exempel är: tid sedan senaste osteoporosfraktur, dos av peroralt kortison, trabecular bone score (TBS), antal tidigare frakturer, avvikande bentäthet i ländryggen, primär hyperparatyreoidism, hur länge en person haft typ 2‑diabetes, lårbenshalsens längd och antal fall det senaste året.

Eftersom antalet höftfrakturer har minskat under de senaste 20 åren och befolkningen förändrats, har de svenska FRAX‑modellerna behövt uppdateras. Under 2026 reviderades modellerna med ny frakturepidemiologi (data från 2019–2021). Den uppdaterade versionen tar även hänsyn till om en person är född utanför Norden, eftersom dessa individer har lägre frakturrisk (1).

I de nya svenska FRAX‑modellerna har vi också infört åldersberoende trösklar för när utredning med DXA bör göras (om FRAX används utan bentäthetsmätning) och när behandling bör övervägas. Detta följer samma principer som i de brittiska riktlinjerna från National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) (1, 15).

Klinisk basutredning vid osteoporos

Anamnes

Anamnes och status tas på sedvanligt sätt inkluderande tidigare/nuvarande sjukdomar mm, men några punkter är av särskild vikt för bedömning av osteoporospatienter:

• Riskfaktoranamnes är central vid ställningstagande till utredning/behandling. Hur väl förklarar totalbilden patientens benmassa, behövs ytterligare utredning, hur stor är frakturrisken? På många enheter används en självifylld enkät för de viktigaste riskfaktorerna, vilket underlättar faktainsamling. (Riskfaktorer för fraktur – se faktaruta 1)
• Vid oväntat låg benmassa kompletteras anamnes med frågor kring potentiella orsaker till sekundär osteoporos
• Detaljer om när, hur och var frakturer uppstått är viktigt för att bedöma risk och om de är av lågenergikaraktär.
• Det är viktigt framförallt hos äldre patienter och patienter med multipla kotkompressioner att få en uppfattning om pats förmågor och aktivitetsnivå med betoning på självständighet/hemtjänst/hemsituation, gångförmåga/gånghjälpmedel/fallrisk. Egen träning inklusive balansträning bör efterfrågas.
• Ryggvärk och längdminskning bör efterfrågas
• Läkemedel, och framförallt läkemedel som påverkar skelettet negativt, se nedan.
• Levnadsvanor, nutrition vid lågt BMI, intag av mejeriprodukter (kalciumintag). Rök- och alkoholvanor.
• Inför behandling med antiresorptiva bör eventuella allvarliga dentala problem och framförallt planerade ingrepp (tandextraktioner/implantat) efterhöras och i vissa fall utföras innan antiresorptiv behandling ges.

Frakturriskbedömning

Förekomst av relevanta kliniska riskfaktorer (Faktaruta 1) kontrolleras och sammanvägs för att ge en samlad frakturriskbedömning. Vägledning kan fås genom användning av FRAX eller FRAXPlus®, som innehåller åldersberoende interventionsgränser för bentäthetsmätning och läkemedelsbehandling (Figur 1) (1).

Status

• Aktuell längd och längdminskning (>3 cm om under 70 år, > 5 cm om 70 år)
• Rygg – kyfosutveckling (undersök avstånd mellan höftbenskam revbensbåge)
• Fokus på allmäntillstånd, vikt, balans, gångförmåga, tecken på tidigare operationer, nutritionsstatus, sekundär osteoporos. Nedsatt balans (enbensstående <10-14 s), och försämrad fysisk funktionsförmåga (Timed Up and Go, TUG>12 s) ger kliniskt relevant ökning av frakturrisken och är lätt att undersöka kliniskt (16-18).

Laboratorieprover

I de flesta fall har patienten låg benmassa pga. ärftlig benägenhet och/eller faktorer som är kända redan inför läkarbesöket eller känd annan sjukdom. Laboratorieutredning utförs för att inte missa en okänd bakomliggande sjukdom, samt för att utvärdera njurfunktion och serum kalcium och D-vitaminstatus inför val av behandling.

Basal standard-utredning: Hb, SR, joniserat kalcium, alternativt albuminkorrigerat totalkalcium, albumin, S-25-OH vitamin D, PTH, ALP (ofta förhöjt under frakturläkning), kreatinin/eGFR, hos män även S-testosteron (om förekomst av symtom som tyder på testosteronbrist eller uttalad sänkning av benmassa av oklar anledning).

Vid oväntat låg bentäthet eller oförklarliga frakturer utvidgas utredningen med ledning av anamnes, status och basala labprover för att utesluta eller diagnosticera sekundär osteoporos, se nedan.

Ställningstagande till bentäthetsmätning (DXA-mätning)

Bentäthetsmätningen ska bara göras om det påverkar den fortsatta handläggningen såsom val av behandling eller behandlingslängd. DXA-mätning ger ett utgångsvärde, vilket är värdefullt och nödvändigt om man planerar att följa effekten av behandling på bentäthet och under behandlingsuppehåll med bisfosfonater. I vissa situationer kan behandling inledas utan föregående DXA-mätning.

För vilka patienter ska utredning med bentäthetsmätning med DXA övervägas:

• Patienter med kot- eller höftfraktur.
• Planerad eller pågående systemisk högdos kortisonbehandling, (helst före eller tidigt under behandlingen) som väntas pågå i minst tre månader.
• Riskfaktorprofilen indikerar hög risk pga frakturer, ärftlighet eller andra riskfaktorer. För att uppskatta frakturrisken kan FRAX användas som vägledning. Om FRAX indikerar medelhög eller högre risk, som varierar med ålder (Figur 1) bör bentäthetsmätning utföras. Viktigt att notera att FRAX enbart ger vägledning och saknar information om t.ex. fallrisk, annan ärftlighet än höftfraktur hos förälder, dos av kortison och rökning. Efterjustering av FRAX för ytterligare en av dessa riskfaktorer är möjlig i FRAXPlus®.
• Vid sjukdom eller läkemedelsbehandling där man har anledning att misstänka utveckling av osteoporos (se Faktaruta 3). Vid ett flertal sjukdomar eller vid viss typ av medicinering är osteoporos en vanlig komplikation på grund av specifik skelettpåverkan och/eller låg belastning, malnutrition och allmän sjukdom.

Hos vissa patienter kan det ibland vara motiverat att påbörja behandling utan DXA-mätning:

• Innan svar har kommit från DXA-mätning, exempelvis vid hög dos systemisk kortisonbehandling till postmenopausala kvinnor och äldre män.
• För biologiskt äldre, där det kan vara svårt att genomföra DXA-mätning och där behandling är tydligt indicerad.

Bentäthetsmätning med central DXA ländrygg och höft

Mätning med central DXA utförs i ländrygg och i höft. Resultatet ger ett utgångsvärde för ställningstagande till behandling, val av behandling samt för uppföljning av behandlingseffekt. Oväntat låg benmassa indikerar även behov av en eventuell utredning avseende sekundär osteoporos, se nedan.

Eftersom DXA-mätningen tillsammans med övriga riskfaktorer skall ligga till grund för en uppskattning av patientens frakturrisk bör information om riskfaktorer för fraktur ingå i remiss till DXA-mätning. Ange i remissen kända frakturer eller operationer i mätområdena.

För postmenopausala kvinnor och män över 50 år ges svar i T-score (uttryckt i standarddeviationers skillnad mellan patientens värde och unga friska kvinnors medelvärde). T-score utgör alltså här underlag för diagnos och för behandlingsindikation. För övriga patienter ges svaret i Z-score (uttryckt i standarddeviationers skillnad mellan patientens värde och ålders- och könsmatchades medelvärde).

I regel görs uppföljande mätningar tidigast efter två år och inte tätare än vart annat år, p.g.a. vanligtvis små förväntade förändringar och mätningens felmarginal. Kortare intervall  kan övervägas vid t.ex. insättning av p.o. kortison och vid avslutande av teriparatid eller romosozumab (vanligtvis 24 respektive 12 månader).

Förändringar av bentäthet kontrolleras i ländrygg (kota L1-L4) och i total höft, mäts över tid och anges i procentuell förändring av bentäthet i g/cm² (man skall ej ange förändring i T-score). Vid upprepad mätning ska svaret alltid innehålla information om det skett en signifikant förändring av bentätheten sedan föregående mätning eller inte. För att en förändring ska betraktas som signifikant bör den överstiga mätfelet, s.k. Least Significant Change, LSC (beräknas genom att multiplicera klinikens precisionsfel med 2,77), vilket  vanligen uppgår tillrunt 3-5% beroende på mätställe (19).

OBS! Vid uppföljande mätningar ska patienten första hand remitteras till samma mottagning då man inte med säkerhet kan jämföra mätningar gjorda på olika maskiner/mottagningar.

Om man bedömer att uppföljande mätning inte kommer påverka insatt behandling och om följsamheten är god kan uppföljningstiden förlängas. Likaså kan man avstå från uppföljande mätning hos äldre patienter med god följsamhet om det inte påverkar fortsatt behandlingsindikationer eller behandlingavslut.

Personal som utför och tolkar DXA-mätningar bör ha erforderlig utbildning och certifiering från International Society for Clinical Densitometry (ISCD/IOF), för att säkerställa god reproducerbarhet och tillräcklig mätkvalitet på undersökningarna. Här kan du läsa om kurser för att uppnå kompetens och certifiering i DXA-mätningar/tolkningar.

Vertebral fracture assessment (VFA)

Måttliga och uttalade kotfrakturer inom området Th6-L4 kan i de flesta fall identifieras med god precision med hjälp av DXA-maskinen med patienten i sidoläge, s.k. VFA. Eftersom förekomst av kotfraktur kraftigt ökar risken för framtida fraktur bör VFA i regel ingå som rutin för patienter vid DXA-mätning. VFA minskar behovet av konventionell röntgen då kotfrakturer kan identifieras och i många fall behöver utredningen inte kompletteras med ytterligare radiologi. VFA-undersökning ges hög prioritet (2 av 10) i nationella riktlinjer från Socialstyrelsen(3) och bör utföras i samband med DXA av alla enheter, som utför DXA-mätningar. Vid kapacitetsbrist kan nedan kriterier användas för prioritering (Faktaruta 2).

Röntgen bröst- och ländrygg

Patient med misstänkt kotfraktur (ryggsmärtor och/eller längdminskning) ska i första hand utredas med röntgen bröst- ländrygg, eller lågdos datortomografi (DT) vid enheter där detta rekommenderas. Vid skolios, utförs DT. VFA i samband med DXA-undersökning kan, i många fall, numera ge tillräcklig information. Vid misstanke på neurologisk påverkan eller om mer omfattande kartläggning är motiverad, används MR. MR kan också användas vid oklarhet huruvida en kotfraktur är gammal eller nytillkommen.

Referenser

1. Detta avsnitt: 3, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 1, 15, 16, 18, 19

Senast ändrad: 24 maj 2026